Wie foliumzuur niet mag innemen

Foliumzuur is zonder recept verkrijgbaar en wordt als veilig beschouwd, dus weinigen staan stil bij contra-indicaties. Toch zijn er aandoeningen waarbij zelfstandige inname schade kan aanrichten: een ernstige ziekte maskeren, de werking van medicijnen verzwakken of de behandeling van kanker verstoren. De redactie heeft de absolute en relatieve contra-indicaties verzameld en de logica van elk ervan uitgelegd.

Absolute contra-indicaties

De enige onvoorwaardelijke contra-indicatie die vrijwel alle bijsluiters van foliumzuurpreparaten vermelden, is overgevoeligheid voor de werkzame stof of de hulpstoffen. Als er eerder uitslag, jeuk, zwelling of bemoeilijkte ademhaling na inname optrad, mag die niet worden herhaald zonder consultatie van een allergoloog.

De tweede belangrijke contra-indicatie is megaloblastaire anemie veroorzaakt door een vitamine B12-tekort (met name pernicieuze anemie), als foliumzuur als monotherapie wordt voorgeschreven. Het kan de bloedwaarden corrigeren, maar stopt de aantasting van het zenuwstelsel niet.

In de klinische praktijk betekent dit: elke megaloblastaire anemie wordt eerst gediagnosticeerd, men achterhaalt wat er ontbreekt — B12, folaten of beide — en pas daarna wordt een behandeling voorgeschreven. Juist daarom is zelfstandige «behandeling» van vermoeidheid met foliumzuur een slecht idee.

Afzonderlijke toedieningsvormen kunnen aanvullende contra-indicaties hebben vanwege hulpstoffen: preparaten met lactose worden bijvoorbeeld niet aanbevolen voor mensen met een erfelijke galactose-intolerantie of lactasedeficiëntie.

B12-tekort en risicogroepen

Omdat foliumzuur een B12-tekort kan maskeren, behoren tot de «zone van voorzichtigheid» allen bij wie het risico op zo'n tekort verhoogd is. Reynolds (2006) benadrukt dat de neurologische gevolgen van een B12-tekort onomkeerbaar kunnen worden als de diagnose te laat komt.

Tot de risicogroepen behoren ouderen (met de leeftijd daalt de secretie van maagzuur en intrinsieke factor), veganisten en strikte vegetariërs, patiënten na een maagresectie of bariatrische operaties, mensen met de ziekte van Crohn of coeliakie.

Ook verhogen sommige medicijnen het risico op een B12-tekort: metformine, protonpompremmers (omeprazol, pantoprazol enzovoort), H2-receptorblokkers bij langdurig gebruik. Voor deze mensen is een controle van B12 vóór langdurige inname van foliumzuur bijzonder belangrijk.

Dat betekent niet dat foliumzuur voor hen verboden is. Het gaat erom dat de inname ervan gepaard moet gaan met een controle van B12 of ermee gecombineerd moet worden, zoals de arts beslist.

Oncologie en antifolaattherapie

Een deel van de antitumormiddelen — methotrexaat, pemetrexed, fluorouracil en andere — werken juist via ingrijpen in de folaatcyclus. Zelfstandige inname van folaatsupplementen tijdens zo'n behandeling kan de effectiviteit van de therapie veranderen of, integendeel, een noodzakelijk onderdeel van het schema zijn, zoals in het geval van pemetrexed. Elke beslissing hierover neemt uitsluitend een oncoloog.

Wat betreft mensen met bestaande tumoren of pre-neoplastische veranderingen (bijvoorbeeld poliepen van de dikke darm) bestaat er een theoretische bezorgdheid dat hoge doses folaten de deling van reeds veranderde cellen kunnen bevorderen. In het onderzoek van Cole et al. (2007) voorkwam foliumzuur 1 mg per dag geen recidief van colorectale adenomen.

De meta-analyse van Vollset et al. (2013) vond geen significante toename van de algehele kankerincidentie bij inname van foliumzuur in gerandomiseerde onderzoeken. Maar voor mensen met een actief kankerproces zijn deze gegevens geen grond voor zelfstandige inname.

De praktische conclusie: mensen met een kankerdiagnose, in de behandelfase of remissie, moeten alle vitaminesupplementen, met name foliumzuur, afstemmen met de behandelend oncoloog.

Interacties met medicijnen die de inname beperken

Methotrexaat in lage doses wordt op grote schaal toegepast bij reumatoïde artritis, psoriasis en andere ontstekingsziekten. In dit geval wordt foliumzuur juist vaak voorgeschreven, omdat het volgens een Cochrane-overzicht van Shea et al. (2013) de gastro-intestinale bijwerkingen en de leveraantasting vermindert. Maar de dosis en de dag van inname bepaalt de arts, om de effectiviteit van methotrexaat niet te verlagen.

Anti-epileptica (fenytoïne, fenobarbital, primidon, carbamazepine) verlagen het folaatniveau. Tegelijkertijd kan foliumzuur in hoge doses de concentratie van fenytoïne in het bloed verlagen en in theorie de aanvalscontrole verslechteren. Daarom selecteert een neuroloog de supplementen voor patiënten met epilepsie.

Andere medicijnen die met folaten interageren zijn sulfasalazine, trimethoprim, pyrimethamine, sommige antimalariamiddelen. Ze verlagen ofwel de opname van folaten, ofwel blokkeren de omzetting ervan, en vereisen een individuele benadering.

Een aparte categorie zijn fluorouracil en capecitabine: folaten kunnen hun toxiciteit versterken. Voor patiënten die zulke preparaten krijgen, is zelfstandige inname van foliumzuur ontoelaatbaar.

• Methotrexaat— foliumzuur wordt vaak voorgeschreven, maar de arts stelt het schema vast.
• Fenytoïne, fenobarbital, primidon— mogelijke verlaging van de concentratie van het medicijn.
• Fluorouracil, capecitabine— risico op versterking van de toxiciteit.
• Sulfasalazine, trimethoprim, pyrimethamine— invloed op het folaatmetabolisme.

Bijzondere aandoeningen: nieren, zwangerschap, kinderen

Bij ernstige nierziekten en bij dialyse verandert het metabolisme van wateroplosbare vitamines: een deel ervan gaat verloren tijdens de procedure, een ander deel kan zich ophopen. Voor zulke patiënten selecteert een nefroloog de vitaminecomplexen.

Zwangerschap is geen contra-indicatie — integendeel, inname van foliumzuur vóór de conceptie en in het eerste trimester behoort tot de best bewezen preventieve maatregelen in de geneeskunde. De dosis, vooral een hoge (4–5 mg), schrijft echter een arts voor, rekening houdend met risicofactoren.

Kinderen hebben foliumzuursupplementen zonder indicatie niet nodig: bij een normale voeding wordt hun behoefte door voeding gedekt. De dosering voor kinderen bepaalt een kinderarts.

Ten slotte is foliumzuur voor mensen die alcohol misbruiken vaak geïndiceerd vanwege het hoge risico op een tekort, maar in dat geval is een uitgebreid onderzoek nodig, omdat de tekorten meestal meervoudig zijn, met name aan thiamine en B12.

Conclusies van de redactie

Absolute contra-indicaties voor foliumzuur zijn er weinig: overgevoeligheid en zelfstandige «behandeling» van niet-gediagnosticeerde megaloblastaire anemie, vooral bij een B12-tekort.

Een veel bredere kring van relatieve beperkingen betreft mensen die methotrexaat, anti-epileptica, antitumormiddelen gebruiken, evenals patiënten met nierziekten en een risico op een B12-tekort.

Voor deze groepen is foliumzuur niet noodzakelijk verboden — vaak is het zelfs nodig — maar de beslissing over de dosis en de vorm neemt een arts.

We raden u ook aan onze artikelen «Bijwerkingen van foliumzuur», «Waarmee foliumzuur te combineren» en «Foliumzuur: wat het is en hoe het werkt» te lezen.

Bronnen

1. Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol. 2006;5(11):949–960.
2. Shea B, Swinden MV, Tanjong Ghogomu E, et al. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD000951.
3. Cole BF, Baron JA, Sandler RS, et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial. JAMA. 2007;297(21):2351–2359.
4. Vollset SE, Clarke R, Lewington S, et al. Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during the randomised trials: meta-analyses of data on 50,000 individuals. Lancet. 2013;381(9871):1029–1036.
5. Morris MS, Jacques PF, Rosenberg IH, Selhub J. Folate and vitamin B-12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am J Clin Nutr. 2007;85(1):193–200.
6. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academies Press; 1998.